Kurz vor dem Jahreswechsel, schaffte es meine Krankenkasse mir das Gutachten vom MDK zukommen zu lassen. Nach genauem Studium möchte ich euch einige Passagen nicht vorenthalten. Man könnte fast in schallendes Gelächter ausbrechen, wüsste man dass es sich hierbei um einen Scherz handelt. Dem ist aber nicht so… Die meinen das Ernst.
In meinem letzten Schreiben an meine Krankenkasse hatte ich ja bereits Widerspruch gegen die Ablehnung der Kostenübernahme eingelegt und wiedeholt das Gutachten des MDK angefordert, welches mir ja bisher vorenthalten wurde. Denn schliesslich will ich ja genau wissen was der MDK in seinem Gutachten zum Besten gibt.
Ich war ja auf einiges vorbereitet. Aber auf das hier definitiv nicht.Bitte lest euch den Auszug des MDK Gutachtens genau durch und lasst euch jeden Satz auf der Zunge zergehen.Und für die jenigen unter Euch die gerne mitrechnen wollen hier meine aktuellen KHE Faktoren:
1,5 Morgens/Mittags/Abends
40 er Korrektur Regel.
Bitte schreibt mir doch in die Kommentare was euch dazu ein oder auffällt.
Meine Stellungnahme hierzu werde ich in den nächsten Tagen an diesem Post anhängen. Bin gespannt was Ihr endeckt.
Los gehts:
Update – Meine Stellungnahme zum MDK Gutachten
Vielen Dank für Eure Kommentare. Sie zeigen mir das ich mit meiner Sicht der Dinge nicht ganz falsch liege.
Habe mittlerweile erneut der Krankenkasse geschrieben. And it goes a little something like this.
Auszug aus meinem Schreiben an die Krankenkasse:
Stellungnahme zum MDK Gutachten.
Ungeachtet der Tatsache, dass die BKK nicht in der Lage war dem MDK alle von mir eingereichten Unterlagen zur Verfügung zu stellen, handelt es sich bei diesem Gutachten um ein fachliches Desaster, welches eine schlüssige Argumentation für eine Ablehnung meines Antrages vermissen lässt.
Zunächst sei angemerkt, dass das Gutachten von einer Fachärztin für innere Medizin, Geriatrie und Sozialmedizin erstellt wurde. Eine fachliche Qualifizierung auf dem Gebiet der Diabetologie ist nicht bekannt und kann spätestens nach Lektüre des erstellten Gutachtens ausgeschlossen werden.
Auf den ersten zwei Seiten des Gutachtens beschreibt die Gutachterin des MDK überwiegend den bisherigen Verlauf der ICT und zitiert hier seitenlang wortwörtlich die Dokumentation des behandelnden Arzt Dr. Kissing, ohne jedoch schlüssige Argumente gegen eine Insulinpumpentherapie heraus zustellen.Erst auf der dritten Seite des Gutachtens geht die Gutachterin auf die von mir eingereichten Blutzuckertagebücher ein. Auch hier beschreibt Sie zunächst lediglich die Art und Weise der eingereichten Dokumentation ohne diese jedoch inhaltlich auszuwerten. Zum Teil macht die Gutachterin schlichtweg falsche Angaben, so heisst es in den Gutachten auf Seite 3 :
„ Notiert sind nicht die KE´s bzw. BE´s, sondern die Kohlenhydrate in Gramm.“
Eine Angabe der eingenommenen Mahlzeiten in KE oder BE war zu keinem Zeitpunkt gefordert. Weder seitens der BKK noch von meinem Arzt. Zudem darf ich wohl davon ausgehen dass eine studierte Ärztin in der Lage ist die angegebenen Mengen an Kohlenhydraten (in Gramm) in KE oder BE umzurechnen. Zumal es sich in beiden Fällen um Hilfseinheiten handelt, deren Grundlage ohnehin die Menge an Kohlenhydrate in Gramm ist.
Weiter führt die Gutachterin aus:
„Bolus- und Basalinsulin sind getrennt aufgeführt, indem zum Bolus die Angabe:“Korrektur“ erfolgt.”
Hier hat die Gutachterin offensichtlich das Prinzip einer Tabelle nicht verstanden. Denn Basal und Bolus Insulin sind in der Blutzuckertabelle generell getrennt in eigenen Spalten aufgeführt. Die Angabe „Korrektur“ erfolgte nur zu Einträgen, die entweder reine Korrekturinjektionen oder eine kombinierte Injektion aus Korrektur und Mahlzeitenbolus dokumentieren.
„Eine eindeutige Auftrennung zwischen Korrektur und Basalinsulin zum Essen erfolgt jedoch nicht.“
Diese Feststellung der Gutachterin lässt jegliche Logik vermissen. Das Basalinsulin (aktuell Levemir) spritze ich, gemäss den Vorgaben der ICT Therapie lediglich zweimal täglich, nämlich Morgens und Abends und nicht etwa zu den Mahlzeiten, wie es die Gutachterin zu unterstellen scheint. Offensichtlich sind der Gutachterin die Grundlagen der Basis – Bolus Therapie nicht geläufig oder sie verwechselt hier schlichtweg grundlegende Begriffe.
Im weiteren Verlauf des Gutachtens bezweifelt die Gutachterin die korrekte Umsetzung des vereinbarten Therapieschemas und führt zur Untermauerung ihrer Zweifel folgendes aus.
„… So spritzt der Versicherte bei Einnahme von 60 g Kohlenhydraten am 23.09.13 um 13.09 Uhr 9 IE (bei BZ von 183 mg/dl) und um 21.02 Uhr 10 IE (bei BZ von 135 mg/dl).“
Der hier behaupteten Abweichung vom vereinbarten Therapieschema kann ich nicht folgen. Bei einer Einnahme von 60g Kohlenhydraten entspricht der Mahlzeitenbolus, bei einem vereinbartem BE Faktor von 1,5 exakt 9 IE. Diese habe ich auch ordnungsgemäss zur Mahlzeit gespritzt. Auf eine Korrektur des vorliegenden Ausgangswertes von 183 mg/dl mit 2 IE habe ich auf Grund der zu erwartenden körperlichen Belastungen an diesem Tage verzichtet um eine Unterzuckerung nicht zu begünstigen.
Auch beim Abendessen am selben Tag um 21.02 Uhr gilt ähnliches. Bei einem Ausgangswert von 135 mg/dl und einer Einnahme von 60g Kohlenhydraten, entspricht der abzugebende Mahlzeiten Bolus 9 IE. Inclusive einer Korrektur des Ausgangswertes mit 1 IE beträgt der abzugebende Bolus genau 10 Insulin Einheiten.Hier ist keine Abweichung vom Therapieschema zu erkennen.
Auch dem zweiten Beispiel der Gutachterin mit dem sie versucht ihre Zweifel zu untermaueren, kann ich nicht folgen.
Hier wird ausgeführt:„Am 15.09. wurde um 11 Uhr ein BZ von 288 mg/dl gemessen, für diesen Zeitpunkt ist zusätzlich die Einnahme von 40grKohlenhydraten dokumentiert und die Erläuterung Frühstück. Gespritzt wurden nur 6 IE.“
Hier ist es der Gutachterin anscheinend nicht aufgefallen, dass ich am selben Tag um 10.44 Uhr einen sehr hohen BZ von 347 mg/dl bereits mit 5 IE korrigiert hatte, obwohl auch dieses eindeutig dokumentiert ist. Vor diesem Hintergrund hätte eine erneute Korrektur 15 Min später, also um 11 Uhr, unweigerlich eine Hypoglykämie hervorgerufen. Da der Korrekturbolus von 5 IE (von 10.44 Uhr ) also noch aktiv war, habe ich dementsprechend nur den Mahlzeitenbolus von 6 IE abgegeben. Wo ist hier eine Abweichung vom Therapieschema zu erkennen ?
Im weiteren Verlauf unterschlägt und verwechselt die Gutachterin erneut grundlegende Masseinheiten und erhellt den aufmerksamen Leser des Gutachtens mit folgendem Satz:
„Um 13.42 ist dann Korrektur eingetragen bei BZ von 168 und erneuter Einnahme von 40 mg/dl und Bolusabgabe von 8 IE“
Selbst wenn man wohlwollend davon ausgeht, dass die Gutachterin hier von einem Blutzuckerwert von 168 mg/dl und einer Einnahme von 40g Kohlenhydraten spricht, wäre auch in diesem Fall eine Bolusabgabe von 8 IE absolut korrekt.
Offenbar hat die Gutachterin übersehen dass ab dem 10.8.2013 ein KHE Faktor von 1,5 (morgen/mittags/abends) vereinbart wurde. Dies ist eindeutig in den Blutzuckertagebüchern vermerkt und die Gutachterin selber erwähnt diese Tatsache auf Seite 2 des Gutachtens wie folgt:
„ Das aktuell eingesetzte Therapieschema wird durch den Behandler wie folgt mitgeteilt :
Bolus mit Novorapid mit KHE- Faktor 1,5- 1,5- 1,5 und 40 er Korrekturregel sowie Levemir 11 IE morgens und 12 IE Abends. Ein BZ Ziel wird nicht mitgeteilt.“
Der Gutachterin sind also die aktuellen KHE Faktoren bekannt, dennoch lässt sie diese offenbar ausser Acht, anders lassen sich ihre Ausführungen nicht deuten. Hinsichtlich des nicht mitgeteilten BZ – Ziels, hätte ein Telefonat mit Dr. Kissing hier sicherlich zur Aufklärung beigetragen.
In ihrer abschliessenden Beurteilung führt die Gutachterin dann folgende Punkte an, die einer Genehmigung des Antrages entgegen stehen.
– schlechte Stoffwechseleinstellung
Mit der ICT konnte seit 2008 keine gute Stoffwechseleinstellung erzielt werden. Diese Tatsache und die immer wieder auftretenden Hypoglykämien sind unter anderem der Grund für die Beantragung einer Insulinpumpe.
– Hypoglykämien mit Fremdhilfe sind nicht nachvollziehbar
Hier lagen der Gutachterin nicht alle eingereichten Unterlagen vor. Die von mir eingereichte schriftliche Dokumentation der Hypoglykämien wurde von der BKK nicht an den MDK übermittelt.
– Vereinbartes Dosierschema wird nicht eingehalten
Das Dosierschema wurde sehr wohl eingehalten. Die Gutachterin ist hier offenbar von falschen Voraussetzungen bezüglich der KHE Faktoren ausgegangen. Des weiteren führt sie Argumente an, die rational und fachlich nicht nachvollziehbar sind. Diese Vermutung der Gutachterin ist eindeutig widerlegt ( siehe meine Ausführungen hierzu ).
– Schulung erforderlich
Die Gutachterin sieht auch Anhand der Dokumentation des Diabetologen erneuten Schulungsbedarf und behauptet das eine Schulung geplant war, ich aber ohne Angabe von Gründen nicht teilgenommen habe.
Dies ist nicht korrekt. Richtig ist, dass vor meinem Urlaub im September 2013 mit Dr. Kissing die Teilnahme an einer Insulinpumpenschulung vereinbart wurde. Der genaue Termin hierfür sollte mir noch vor meinem Urlaub genannt werden, was jedoch nicht geschah. Als ich kurz vor meinem Urlaub diesen Termin erfahren wollte, war jedoch die für die Schulungen verantwortliche Diabetesberaterin im Urlaub und es konnte mir bis Dato kein Termin genannt werden.Im Übrigen empfinde ich die Tatsache, dass eine Gutachterin mir als Patient eine intensive Schulung empfiehlt, nachdem sie an mehreren Stellen in diesem Gutachten ihre fachliche Inkompetenz eindrucksvoll unter Beweis stellte, als eine Unverschämtheit.
Zusammenfassend stelle ich fest dass das vorliegende Gutachten in keiner Weise geeignet ist eine Ablehnung der Kostenübernahme zu begründen. Es enthält sachliche sowie fachliche Fehler und wurde zudem auf einer unvollständigen Dokumentenbasis erstellt. Eine Beschwerde über dieses Gutachten geht der Beschwerdestelle des MDK und dessen Geschäftsführer Herrn Machnik sowie dem Patientenbeauftragten des Landes NRW in kürze zu.
Von Seiten der BKK hätte hier zwingend eine Prüfung des Einzelfalls vorgenommen werden müssen, da es sich hier um ein Gutachten nach Aktenlage handelt. Gerade in Hinblick auf den nicht ordnungsgemässen Verlauf des Antragsverfahren von Seiten der BKK ( wichtige Unterlagen wurden nicht weitergeleitet, Fristversäumung ohne Angabe von Gründen) hätte die Sachbearbeiterin den Fall genauer prüfen und von ihrem eigenen Ermessensspielraum Gebrauch machen müssen, anstatt sich blind auf das offensichtlich mangelhafte Gutachten des MDK zu verlassen. Ich verweise hier auf die Amtspflicht der Krankenkasse.
Ich fordere Sie daher auf, den Sachverlauf erneut zu prüfen.
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