Pumpenpilgern: Zwischen Widersprüchen und Patientenrecht

Nun ist sie also da. Nicht etwa die beantragte Pumpe, sondern die Ablehnung des Antrags durch meine Krankenkasse. Das Projekt Widerspruch ist also gestartet. Ganz unverhofft sprang mir der Gesetzgeber zur Seite, allerdings nur kurz.
Und wieder habe ich einen Menge über die deutsche Gesetzgebung lernen dürfen.

Post von der Krankenkasse

Am letzten Tage des schönen Monats November, fischte ich einen Brief meiner Krankenkasse aus dem Briefkasten. Völlig unspektakulär sah er aus, fast schon wie eine der üblichen Werbebriefchen mit denen mich meine Krankenkasse hin und wieder behelligt um mir ihre neuen und supertollen Tarife oder sonstiges anzupreisen. So schlicht diese Postsendung auch  äusserlich wirkte, umso aufregender war der Inhalt des Schreibens. In einem kurzen Zweizeiler teilte mir die Kasse mit, dass sie die Kosten für eine Insulinpumpe nicht übernimmt.

Zur Begründung gab es dann folgendes zu lesen:

Der Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung teilt uns nach Durchsicht der uns vorliegenden Unterlagen mit, dass derzeit eine Versorgung mit einer Insulinpumpe medizinisch nicht indiziert ist. Die Dokumentation ergibt derzeit überwiegend überhöhte Blutzuckerwerte. Die angegebenen Hypoglykämien sind nicht nachvollziehbar. Einzelne Hypoglykämien sind zwar dokumentiert, ein Fremdhilfe ist jedoch nicht ersichtlich. Des Weiteren ergeben sich aus den Unterlagen Hinweise, dass das vereinbarte Dosierschema nicht eingehalten wird.

Der Gutachter empfiehlt eine intensive Nachschulung im Rahmen der ICT.
aus dem Schreiben der Krankenkasse

Schwammiger und nicht nachvollziehbarer konnte die Begründung wohl nicht ausfallen.
Offensichtlich lagen dem Gutachter wohl nicht alle Unterlagen vor. Denn zusätzlich zu den von der Kasse geforderten Blutzucker – Tagebüchern, hatte ich den Unterlagen ein Hypotagebuch und eine ausführliche Beschreibung zu den jeweiligen Hypos beigefügt. Darüber hinaus waren überhöhte Blutzucker Werte (vor allem am Morgen- Stichwort Dawn Phänomen) und nicht nachvollziehbare Hypos mit ein Grund für die Beantragung der Insulinpumpe bzw. der Kostenübernahme für eben diese.

Ich hätte mir gewünscht dass das Gutachten des Mdk dem Schreiben beigefügt worden wäre. Schliesslich habe ich ja auch nur dreimal darum gebeten. Aber Fehlanzeige. Na ja, vielleicht existiert ja auch gar keins und die Kasse schiebt den MdK nur vor.

Äusserst enttäuscht über das Schreiben wollte ich mich gerade an die Formulierung des Widerspruches machen, als mein Augenmerk auf ein anderes Detail des Schreiben fiel. Das Schreiben war auf den 26.11.2013 datiert. Erst einmal nichts ungewöhnliches. Allerdings hatte die Krankenkasse mir in ihrem vorherigen Schreiben vom 25.10.2013  folgendes mittgeteilt.

Ihr Antrag auf Kostenübernahme Insulinpumpe (Eingang: 18.10.2013)

Sehr geehrter Herr Stiefeling,

wir haben Ihren Antrag auf Kostenübernahme erhalten.

Um hierüber entscheiden zu können, ist ein Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung erforderlich. Nach den gesetzlichen Vorgaben haben wir bei Einschaltung von Gutachtern binnen fünf Wochen nach Antragseingang, also bist zum 22.11.2013, über die beantragte Leistung zu entscheiden.
So lange sollen Sie aber natürlich nicht warten. Wir sind bemüht, Ihnen so so schnell wie möglich eine abschließende Mitteilung zukommen zu lassen. Bitte haben Sie jedoch noch etwas Geduld.

Aha, so lange sollte ich aber nicht warten müssen. Stimmt wohl, denn ich sollte noch länger warten. Das Schreiben mit der Ablehnung vom 26.11.2013 lag am 30.11.2013 in meinem Briefkasten und wurde laut Poststempel am 28.11.2013 abgeschickt. Die Krankenkasse hatte also die Frist um mindestens 4 Tage überschritten.

Euphorie und Ernüchterung

Die Sache mit dem Patientenrechtegesetz

Ich würde diese Tatsachse hier nicht so explizit erwähnen, wäre mir in den letzten Tagen nicht das neue Patientenrechtegesetzt (in Kraft seit Februar 2013) in die Finger gekommen. Dort regelt der §13 Abs. 3a SGB V das Verfahren zur Beantragung von Leistungen.

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit.

Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

Super, dachte ich. Damit müsste in meinem Fall die Leistung ja genehmigt sein. Dann kann ich mir jetzt also die ersehnte Insulinpumpe selbst beschaffen und die Krankenkasse muss die Kosten übernehmen?? Klingt ja fast zu gut um wahr zu sein. Um hier Sicherheit zu erlangen, und um nicht Gefahr zu laufen auf den Kosten der Insulinpumpe sitzen zu bleiben, erkundigte ich mich bei mehreren Anwälten danach wie das Gesetz dann anzuwenden sei. Und wie immer wenn man mehreren Anwälten die gleiche Frage stellt, bekommt man auch mehrere Antworten. Diese reichten von “Das ist ja relativ eindeutig geregelt ” bis “Wäre schön wenn es so einfach wäre…..”. In einem Punkt waren sich jedoch alle einig. Das Patientenrechtegesetz ist noch zu jung, so dass es noch keine Urteile oder überhaupt anhängige Verfahren gibt, auf die man sich stützen könne. Na toll, das bringt mich also auch nicht weiter.
Ich rief also beim Patientenbeauftragten der Bundesregierung in Berlin an und schilderte dort mein Anliegen.
Auch hier war man zunächst ratlos, bot mir aber einen Rückruf an nach dem man sich in dieser Angelegenheit informiert habe. Ungeduldig wie ich nun mal bin habe ich meine Frage parallel auch der  Unabhängigen Patientenberatung Deutschland gestellt und wurde auch hier auf einen Rückruf vertröstet. Beide Stellen riefen auch wie versprochen am nächsten Tag zurück und erteilten mir inhaltlich die gleiche Auskunft. Grob zusammen gefasst stellt sich die Sache so dar.

Hätte ich mir nach Ablauf der fünfwöchigen Frist und vor Eingang des Ablehnungsschreibens die Insulinpumpe selber beschafft, könnte ich die Kosten nun der Krankenkasse in Rechnung stellen und die Kasse wäre auf Grundlage des Patientenrechtegesetz verpflichtet die Kosten zu erstatten.

Da ich aber mittlerweile die Ablehnung bekommen habe, funktioniert das nun leider nicht mehr. Unter gewissen Umständen kann jedoch der nachfolgende Verwaltungsakt (die Ablehnung) wegen der fiktiven Genehmigung rechtswidrig sein. Dieses kann jedoch nur im Widerspruchsverfahren überprüft werden.

Ich kann Euch gar nicht sagen was mich derzeit mehr aufregt. Die nebulöse Begründung der Ablehnung meiner Krankenkasse oder das Patientenrechtegesetz. Letzteres ist zwar sicher ein Schritt in die richtige Richtung. Aber was nützt mir ein Gesetz über das sich die Krankenkasse mit einer fadenscheinigen Ablehnung dann doch wieder hinweg setzten kann ??? Sinn und Zweck des Patientenrechtegesetz und das Anliegen der Bundesregierung war es doch, die Rechte des Patienten zu stärken oder habe ich da was falsch verstanden ??

Vielleicht kann sich ja Jan Twachtmann vom Rechtsfragenblog dieses Thema einmal vornehmen und uns seine Einschätzung der Lage erläutern.

Wie dem auch sei, wenigstens habe ich durch den Fristablauf und die dadurch eingetretene Genehmigungsfiktion ein weiteres Argument für meinen Widerspruch. Dieser ist mittlerweile verfasst, sachlich und juristisch begründet und auch schon auf dem Weg zur Krankenkasse. Auf in den Kampf.